学号

入学时间

                          年级                 班

曾获何种奖励

家庭经济情况

家庭户口

A、城镇       B、农村

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

家庭成员情况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

申请理由：

申请人签名：                             年    月     日

学校审核意见：

（公章）                             年    月     日